Ochrona Danych Osobowych

…………………………………………………………………..………………….…….

(data, podpis)

……………………………………………………………………………

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

OŚWIADCZENIE

Czy zgadzasz się na przetwarzanie przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Nidzicy z siedzibą w Nidzicy, przy ul. Kolejowej 5, 13-100 Nidzica Twoich następujących danych osobowych: numeru PESEL wnioskodawcy i dziecka, nr telefonu, aktu urodzenia dziecka w celu postępowania w sprawie wydawania zaświadczeń o korzystaniu/niekorzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej, świadczeń rodzinnych, dodatków mieszkaniowych, dodatków energetycznych, funduszu alimentacyjnego, opieki zastępczej, poradnictwa specjalistycznego i innych?

TAK  NIE

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Ci prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Twoich danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Twojej zgody przed jej wycofaniem.

…………………………………………………………………..………………….…….

(data, podpis)